Introduzione al Rorschach Comprehensive System

Hermann Rorschach morì nel 1922, un anno dopo la travagliata pubblicazione

della sua monografia Psychodiagnostik nel 1921 per i tipi della piccola casa

editrice Bircher di Berna [1], prima di essere ripubblicato nel 1948 e

diffuso nel mondo dalla Hans Huber Verlag di Berna, che ne detiene a

tutt'oggi il copyright. Fra le conseguenze di questo evento, ci fu anche

quella per cui il test rimase incompleto per quanto riguarda lo sviluppo

della metodologia. Nei successivi 50 anni, vari autori in Europa e negli

Stati Uniti elaborarono una serie di sistemi di siglatura ed

interpretazione, generando una estrema disparità di approcci e metodologie.

La situazione babelica che ne è derivata è tale da poter affermare che non

esiste il test di Rorschach, ma tanti test di Rorschach quanti sono i

sistemi in uso. Ne deriva, a livello pratico, l'opportunità, da parte dello

psicologo, di indicare nel report consegnato al paziente sempre quale

sistema ha usato nella siglatura e nell'interpretazione. Indicare i

risultati come semplicemente "test di Rorschach" infatti non significa nulla

visto che non esiste il test di Rorschach.

Per superare questa situazione internazionale caotica, John Exner ha

elaborato il Comprehensive System (CS) con lo scopo di uniformare il

linguaggio Rorschach facendolo uscire dalla condizione storica da torre di

Babele e basando il sistema su solidi fondamenti empirici. Il CS è stato

elaborato agli inizi degli anni '70 ed oggi può essere considerato il gold

standard internazionale del Rorschach grazie alla particolare attenzione

alla validazione empirica di tutti i passaggi in cui si articola. Il CS è

pubblicato in 3 monografie [2-4], più un volume specifico sulla

interpretazione [5], nessuno dei quali purtroppo tradotto in italiano, ed ha

come centro operativo i Rorschach Workshops di Asheville, North Carolina.

Scopo di questo intervento è illustrare schematicamente i fondamenti

psicometrici di affidabilità e validità del CS e la sua validità clinica nel

lavoro psicodiagnostico specialistico.

Standardizzazione del Rorschach Comprehensive System

Uno dei primi passi compiuti da Exner verso il superamento della condizione

babelica del Rorschach è stato quello di standardizzare con criteri

controllati la somministrazione del test. L'aderenza a queste regole di

somministrazione e di setting assicura che i dati vengono ottenuti nella

stessa maniera da tutti i soggetti, creando la possibilità di accumulare

dati per la validazione e la ricerca.

Exner ha formulato anche linee guida dettagliate per la siglatura delle

risposte al test. Allo scopo di assicurare un elevato interrater agreement,

il CS include soltanto sigle che hanno ottenuto un accordo inter-osservatore

di almeno l'80%. Numerosi studi hanno però dimostrato che osservatori ben

addestrati possono raggiungere un accordo maggiore del 90% per la maggior

parte delle variabili del CS [6-7].

La standardizzazione del metodo Rorschach per mezzo del CS comprende anche

la possibilità di disporre di un ampio database come campione normativo. Per

ciascuna variabile del CS, sono disponibili statistiche descrittive (numero,

range, media, mediana, deviazione standard, moda, asimmetria e curtosi)

basato su campione pool di 700 soggetti adulti non-pazienti estratti da una

popolazione basale di circa 1400 persone, di età compresa fra i 19 ed i 70

anni. Tale campione è rappresentativo della popolazione degli Stati Uniti

per quanto riguarda istruzione, stato civile, gruppo etnico, livello

socioeconomico e luogo di residenza. Sono disponibili anche dati normativi

per 1.390 bambini e adolescenti non-pazienti, stratificati per ciascuna età

dai 5 ai 16 anni. Inoltre vi sono dati descrittivi disponibili per quattro

gruppi di pazienti psichiatrici adulti che comprendono 320 schizofrenici

ricoverati, 315 depressi ricoverati, 440 pazienti psichiatrici ambulatoriali

e 180 pazienti con diagnosi di disturbo del carattere. Un analogo studio è

in corso per la raccolta di dati normativi su popolazione internazionale

non-paziente adulta e in età evolutiva, in 9 paesi (la maggior parte dei

quali europei, fra cui l'Italia), grazie all'opera di un comitato

internazionale (Rorschach Research Council) coordinato da Philip Erdberg e

Thomas Schaffer, i cui dati preliminari sono stati di recente presentati al

XVI congresso dell'International Rorschach Society svoltosi ad Amsterdam nel

luglio 1999. In ogni caso, vi sono evidenze empiriche che mostrano che i

principi interpretativi derivati dal CS siano applicabili a livello

trans-culturale poiché solo in minima parte inficiati da specificità

culturali locali [8-9].

In conclusione, l'ampiezza e la diversità dei dati normativi esistenti

raccolti in base ai criteri del CS forniscono non solo la prima

standardizzazione ad ampio raggio negli oltre 70 anni della storia del

Rorschach, ma anche una solida base empirica di standardizzazione

disponibile rispetto alla maggior parte degli altri strumenti

psicodiagnostici.

Fondamenti psicometrici del Rorschach Comprehensive System

Quali sono i parametri da utilizzare nel giudicare la buona validità

psicometrica di un test psicologico? La letteratura specializzata ne

fornisce almeno quattro [10]: 1) esaminatori ben addestrati sono

ragionevolmente in accordo reciproco nella siglatura del test; 2) esistono

dati normativi adeguati per consentire il confronto fra individui esaminati

e gruppo di appartenenza; 3) le stime di affidabilità (reliability) del test

indicano che esso fornisce informazioni ragionevolmente accurate, ossia che

le sigle che lo compongono restringono al minimo la varianza dovuta

all'errore e sono vicine alla performance reale del soggetto; 4) il test ha

mostrato di possedere caratteristiche tali da identificare con la maggior

precisione possibile gli scopi per i quali i punteggi ottenuti sono

ragionevolmente validi.

Per quanto riguarda i primi due criteri, la standardizzazione del Rorschach

secondo il CS ha stabilito, come appena notato, un buon accordo

inter-osservatore nella siglatura delle risposte ed è fornito di una

sostanziale base normativa. Per quanto riguarda gli altri due criteri, i

risultati empirici delle ricerche hanno ampiamente dimostrato che la

valutazione Rorschach con il CS consente di ottenere dati validi ed

affidabili per numerosi scopi clinici e di ricerca.

L'affidabilità (reliability) del CS è stata dimostrata in una serie di studi

di test-retest sia con bambini che con adulti con intervalli di misurazione

da 3 giorni a 7 anni [4, pp.21-27]. La maggior parte delle variabili incluse

nel CS che si riferiscono a caratteristiche psicologiche di tratto hanno

mostrato una sostanziale stabilità sia a breve che a lungo termine negli

adulti, con coefficienti di stabilità superiori a 0.75, ed alcuni che si

avvicinano a 0.90, come l'Affective Ratio e l'Egocentricity Index. Le uniche

due variabili che mostrano una bassa correlazione test-retest sono m

(movimento inanimato) e Y (chiaroscuro diffuso), che pertanto il CS postula

siano connesse a stress situazionale sulla base di tali risultati empirici.

Fra i bambini, studi con retest a 3 settimane hanno identificato

coefficienti di stabilità simili a quelli degli adulti. Inoltre, come è da

attendersi a causa del processo evolutivo, i bambini iniziano ad evidenziare

stabilità delle variabili Rorschach di almeno 2 anni solo quando raggiungono

l'età di 14 anni [11]. La sostanziale stabilità riscontrata negli indici

Rorschach delle variabili di tratto forniscono una ulteriore evidenza

dell'affidabilità della siglatura prevista dal CS. Infatti, coefficienti di

stabilità così elevati non possono essere ottenuti in assenza di una buona

affidabilità inter-osservatore (interrater agreement) fra i molti

professionisti che hanno partecipato alla raccolta dei dati (l'intero

database del CS si fonda sulla partecipazione di circa 800 ricercatori).

Inoltre, la crescente stabilità delle variabili di tratto in età evolutiva e

la bassa correlazione test-retest delle variabili di stato m ed Y parlano a

favore della validità di questi indici come misure di maturazione

psicologica e di aspetti situazionali del funzionamento psicologico.

Per quanto riguarda la validità del CS, essa può essere confermata come

maggiore o minore solo in relazione al criterio o validità di costrutto

(construct validity) dimostrata nei vari studi, essendo il Rorschach uno

strumento con molte sfaccettature di ordine psicodiagnostico. Gli aspetti

psicologici valutati dal CS e che hanno mostrato una buona validità di

costrutto riguardano l'uso dei fattori cognitivi, la modulazione degli

affetti, il controllo e la tolleranza dello stress, l'immagine di sé ed il

rapporto interpersonale. Il Sommario Strutturale (Structural Summary) -

ossia l'insieme dei rapporti, percentuali e derivati di calcolo delle

singole sigle del CS - fornisce anche alcuni cluster diagnostici con

adeguati cutoff scores per la diagnosi differenziale di tendenze suicidarie

(Suicide Constellation, S-CON), depressione (Depression Index, DEPI) e

schizofrenia (Schizophrenia Index, SCZI), severe difficoltà interpersonali

(Coping Deficit Index, CDI), tendenze per tratti ossessivi (Obsessive Style

Index, OBS) e paranoidei (Hyper-vigilance Index, HVI). Sono anche da

segnalare studi empirici che hanno dimostrato la validità di alcuni indici

del CS per la valutazione di specifiche dimensioni di personalità, come

dipendenza [12], forza dell'Io [13], meccanismi di difesa [14], qualità

delle relazioni oggettuali [15], alexithymia [16].

Per quanto riguarda gli studi longitudinali su pazienti in psicoterapia,

essi indicano che i dati Rorschach prima del trattamento, se correttamente

applicati, riescono a predire la probabilità che il paziente resti in

terapia e ne tragga beneficio. Inoltre, il retest nel corso della

psicoterapia ha confermato che alcune variabili Rorschach ben selezionate

forniscono un accurato monitoraggio del processo psicoterapeutico [17-21].

Utilità professionale del Rorschach

Secondo Weiner [5], Il test di Rorschach mostra la sua validità clinica

grazie alla sua unica capacità di fornire una valutazione integrata dei

diversi aspetti della personalità per quattro sue caratteristiche

essenziali. Primo, fornire delle risposte alle macchie d'inchiostro di

Rorschach da parte del soggetto richiede che sia capace di organizzare a

livello percettivo-cognitivo gli elementi ambigui delle macchie, in quanto

nel CS si chiede al soggetto di indicare dove e per quali caratteristiche

strutturali della macchia egli ha visto ciò che ha detto di vedere. Il modo

in cui gli individui intraprendono tale compito, che viene loro richiesto,

focalizzando la propria attenzione su e traendo conclusioni dalle

caratteristiche dello stimolo costituito dalla macchia, è un ottimo

indicatore del loro modo di percepire, organizzare e modulare le proprie

esperienze ed i propri vissuti.

Secondo, le risposte Rorschach implicano un processo associativo in cui le

macchie d'inchiostro fungono da stimolo iniziale per una maggiore

articolazione cognitiva ed affettiva. Le immagini tematiche usate dal

soggetto per arricchire e "colorare" affettivamente le proprie risposte

forniscono indizi importantissimi su bisogni, atteggiamenti, conflitti,

preoccupazioni e fantasie sottostanti l'apparentemente semplice processo

percettivo. Diciamo "apparentemente semplice" poiché le istruzioni di

somministrazione del CS richiedono al soggetto di riferire soltanto "ciò che

vede, ciò che potrebbe essere" e non di associare liberamente sullo stimolo,

come nei più tradizionali approcci di tipo contenutistico centrati

psicoanaliticamente. Infatti, secondo il CS, la risposta Rorschach deriva da

un compito di problem-solving in cui al soggetto si chiede di

mis-identificare lo stimolo come macchia d'inchiostro e di riferire ciò che

potrebbe essere. In tal senso, il Rorschach viene visto come un compito

prettamente percettivo-cognitivo, e non primariamente proiettivo (come siamo

stati istruiti a considerarlo): gli elementi proiettivi sono presenti in

tutto ciò che il soggetto spontaneamente aggiunge al compito richiesto e

sono evidenti in alcuni aspetti della risposta. Tali aspetti sono codificati

in sigle dal CS, e sono essenzialmente di tre tipi: percezione di movimento

(in quanto la macchia è statica), arricchimenti verbali (codificati in

alcune sigle particolari, gli Special Scores) e violazioni significative

delle caratteristiche strutturali delle macchie (form quality minus).

Individuando aspetti del funzionamento psicologico che non rientrano nella

consapevolezza cosciente e che sono raramente identificati da interviste

diagnostiche o questionari auto-somministrati, il Rorschach fornisce un

contributo unico alla valutazione complessiva della personalità.

Terzo, la somministrazione del Rorschach rientra in una interazione

interpersonale nella quale gli atteggiamenti del soggetto verso il test ed

il modo di relazionarsi con l'esaminatore forniscono indicazioni utili su

come il soggetto si comporta generalmente in situazioni sociali ed

interpersonali che gli impongono di affrontare un problema e prendere delle

decisioni, ossia sulle sue strategie di problem solving e di decision

making.

Quarto, il processo di risposta al Rorschach comprende una sequenza di

risposte che implica a vari gradi il tipo di organizzazione

percettivo-cognitiva, le fantasie affettivamente strutturate ed il

comportamento al test. Le sequenze delle risposte forniscono quindi degli

indizi sulle fonti di stress nell'esperienza vissuta del soggetto, come tale

stress incide sul suo funzionamento psicologico, il tipo e l'efficacia delle

difese o dei meccanismi di coping impiegati per superare le esperienze

conflittuali e stressanti.

Il CS consente di affrontare queste quattro caratteristiche isolatamente o

in modo integrato, a seconda degli aspetti che si vogliono enfatizzare o del

quesito diagnostico posto all'esaminatore. La ricchezza dei dati forniti dal

Rorschach e dal CS consentono di ottenere un quadro integrato di personalità

basato sull'evidenza empirica, ossia sul fatto che ogni descrizione

interpretativa generata da un gruppo di variabili del CS è stata

preventivamente valutata circa la sua validità. Approccio empirico significa

quindi che le affermazioni interpretative e diagnostiche non vengono

effettuate per auctoritas ma si basano su riscontri empirici e psicometrici

di affidabilità e validità.

Scopi clinici del Rorschach

La sensibilità e l'accuratezza del Rorschach lo rendono idoneo ad una

varietà di scopi clinici per i quali ricerche empiriche ne hanno mostrato la

validità, quali diagnosi clinica, pianificazione e valutazione degli esiti

di un trattamento, identificazione di forza e debolezze psicologiche.

Per quanto riguarda la diagnosi clinica, il Rorschach non è ovviamente un

test diagnostico per disturbi psichiatrici. O meglio non è solo questo,

proprio perché la ricchezza clinica dei dati che fornisce non lo limita a

questa semplice funzione, assolta molto più economicamente da una lista di

sintomi. Nonostante sia primariamente un test di valutazione della

personalità, elevazioni in alcuni indici del CS - come il cluster di indici

per la depressione (DEPI) o la schizofrenia (SCZI) - hanno elevate

probabilità di identificare la presenza di disturbi dello spettro

schizofrenico o dei disturbi affettivi. La ragione è clinica: tali indici

non sono semplicemente attuariali (ossia non derivano da un semplice calcolo

di frequenze e differenza numerico-statistiche) ma sono stati selezionati su

base clinico-teorica e successivamente validati nella loro capacità

diagnostico-differenziale. Ad esempio, lo SCZI comprende alcuni indici

specifici per i disturbi del pensiero e dell'esame di realtà clinicamente

associati in modo univoco ai disturbi schizofrenici. Allo stesso modo, il

DEPI comprende indici specifici per stati affettivi disforici e ideazione

negativo-pressimistica clinicamente connessi alla depressione.

Per quanto riguarda la pianificazione del trattamento e la valutazione dei

suoi esiti, le caratteristiche di personalità identificate dal CS riescono a

fornire indicazioni con buona approssimazione circa il tipo di trattamento

da programmare, gli obiettivi terapeutici e gli ostacoli che si potranno

incontrare nel processo terapeutico, i punti di monitoraggio dei cambiamenti

nel corso della terapia [22]. Ad esempio, pazienti con uno stile di coping

orientato in senso marcatamente ideativo (EB introversive) hanno più

probabilità di drop-out da terapie cognitivo-comportamentali rispetto ai

pazienti con uno stile di coping maggiormente orientato verso l'azione (EB

extratensive). Inoltre, deviazioni dalle attese normative degli indici di

buon adattamento forniscono buone indicazioni sugli obiettivi terapeutici.

Ad esempio, un paziente con un punteggio molto basso di coinvolgimento

emotivo (Affective Ratio) e di risposte popolari (Pop) necessita di un aiuto

terapeutico primario nel contatto con le proprie emozioni e nel

riconoscimento delle convenzioni realistiche nei rapporti sociali. Alcune

tendenze psicologiche possono costituire importanti ostacoli al progresso

terapeutico. In particolare, soggetti cognitivamente molto rigidi e

mentalmente ristretti (Lambda > 0.99), soddisfatti di sé e relativamente

liberi da vissuti conflittuali (Adj.D > 0), poco inclini all'introspezione

(FD = 0, basso numero di M), diffidenti soprattutto nelle relazioni

interpersonali di intimità (T = 0) hanno molta probabilità di non impegnarsi

e di non partecipare efficacemente in molte forme di psicoterapia,

nonostante la loro apparente richiesta di aiuto psicologico o le loro

dichiarazioni verbali di alleanza terapeutica.

Per quanto riguarda, infine, l'identificazione degli aspetti positivi e

negativi del funzionamento psicologico, abbiamo già evidenziato come il

Rorschach consente di ottenere informazioni affidabili sugli aspetti sia

adattivi e che disadattivi dei meccanismi psichici, l'uso dei fattori

ideativi, la modulazione degli affetti, la gestione dello stress, il modo di

percepire sé stessi e di relazionarsi agli altri. Al di là degli aspetti più

classici della pratica psicologica clinica (diagnosi differenziale, progetto

terapeutico), le informazioni derivate dal Rorschach possono essere

applicate in qualsiasi altra situazione in cui è opportuno valutare le

caratteristiche di personalità. Ad esempio, nell'ambito della valutazione

periziale e medico-legale, la valutazione della responsabilità penale può

essere indirizzata sull'indebolimento di tipo psicotico dell'esame di

realtà, la valutazione della stima del potenziale aggressivo sul controllo

degli impulsi, o il giudizio sulle adozioni e gli affidi familiari sulla

capacità di attaccamento. Ancora, nell'ambito della selezione del personale,

le capacità manageriali possono essere valutate dalle variabili del CS

correlate con l'abilità organizzativa, la produttività e la flessibilità

ideative, l'assertività caratteriale.

Conclusioni

Una serie di surveys sull'uso degli strumenti psicologici negli Stati Uniti

negli ultimi 30 anni ha costantemente mostrato che il Rorschach viene

utilizzato regolarmente dall'80% degli psicologi nei servizi pubblici e

privati [23-25] e nel 30-40% delle perizie medico-legali in vari ambiti

[26]. Non abbiamo dati precisi sull'uso dei test psicologici in Italia nella

pratica psicodiagnostica, ma è esperienza professionale comune che il

Rorschach è largamente utilizzato anche dagli psicologi italiani. L'uso

estensivo del test di Rorschach è stato però oggetto di accese discussioni

nel corso degli anni a causa delle intrinseche debolezze metodologiche e

psicometriche (scarsa affidabilità inter-osservatore, inconsistenza dei dati

sulla stabilità test-retest, debole validità dei costrutti di valutazione,

assenza di larghi campioni rappresentativi della popolazione su cui fondare

le interpretazioni basate su dati normativi, deboli dati empirici).

L'elaborazione del CS ha consentito al test di Rorschach di dotarsi di una

solida struttura psicometrica con buona affidabilità e validità su cui

basare la sua indiscutibile utilità clinica. Grazie alla struttura

metodologica aperta basata sulla ricerca empirica, il CS non è e non potrà

mai essere un sistema completo, finito e perfetto. Si tratta di un sistema

che è cambiato e cambia continuamente nel corso degli anni, man mano che si

arricchisce di nuovi dati empirici e vengono implementati studi di ricerca.

Ad esempio, il primo volume di Exner sulla siglatura [2] è attualmente alla

terza edizione ed il volume sulla interpretazione alla seconda edizione [3]

e ad ogni edizione sono state apportate modifiche sostanziali. Di entrambi i

volumi è in corso di preparazione una successiva edizione (la quarta e la

terza, rispettivamente) a cui Exner sta lavorando, prevedendo nuovi indici,

la revisione delle tabelle di valutazione della qualità formale e criteri di

siglatura più stringenti per fornire linee guida più precise e migliorare

ulteriormente l'affidabilità inter-osservatore nella siglatura. Al di là

delle monografie canoniche in più edizioni, il dibattito e l'aggiornamento

del CS è continuamente in corso attraverso più veloci mezzi di comunicazione

fra clinici e ricercatori di tutto il mondo, quali riviste specializzate

periodiche (Journal of Personality Assessment, Psychological Assessment),

bollettini annuali dei Rorschach Workshops di Asheville (Rorschach

Newsletter) e dell'International Rorschach Society (Rorschachiana),

congressi periodici sia dell'European Rorschach Association (l'ultimo è

stato a Madrid nel 1998, il prossimo sarà in Francia nel 2000) che

dell'International Rorschach Society (l'ultimo è stato ad Amsterdam nel

1999, il prossimo sarà a Roma nel 2002), e - da qualche anno - una mailing

list su Internet a cui partecipano circa 400 psicologi di tutto il mondo.

Di fronte a questa veloce massa di informazioni ed aggiornamenti sul sistema

che sta diventando il linguaggio universale del Rorschach, è davvero un

peccato che l'Italia sia pressoché esclusa a causa dell'assenza di

traduzione dei volumi sul CS. Ciò causa anche una scarsissima partecipazione

degli italiani al dibattito internazionale, nonostante l'Italia sia stata

una delle prime nazioni negli anni '30 a sviluppare il Rorschach grazie a

Carlo Rizzo di Roma. La speranza è che il CS si diffonda gradualmente anche

da noi in modo da consentire ai colleghi italiani di essere aggiornati su

uno dei più straordinari strumenti di valutazione della personalità

esistenti.